Cláusula de plano de saúde que restringe autorização de pedidos de exames apenas a médicos conveniados é abusiva

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) considerou no julgamento do REsp 1330919 ser abusiva a cláusula de contrato que restringe a autorização para realização de exames, diagnósticos e internações a pedido de médicos conveniados a plano de saúde, em detrimento aos médicos não conveniados.

A questão foi levantada depois que um médico mato-grossense noticiou a ocorrência ao Ministério Público estadual. O inquérito civil foi instaurado e após sua conclusão, por meio de inúmeros testemunhos colhidos, verificou-se que muitos usuários do plano de saúde enfrentaram a mesma dificuldade na realização de exames prescritos por médicos não conveniados à referida operadora.

O médico declarou perante o Ministério Público que seu paciente, beneficiário da Unimed Cuiabá, foi diagnosticado com tumor cerebral e que, portanto, era imprescindível a realização de ressonância nuclear magnética, bem como diversos exames hormonais. Contudo, o paciente estava enfrentando muita dificuldade para conseguir as autorizações para a realização dos exames por ele prescritos.

O órgão ministerial alegou, quando do ajuizamento da ação civil pública, que a prática é abusiva e ofensiva aos princípios basilares das relações de consumo, concluindo assim que as cláusulas contratuais que se negam a autorizarem a realização de exames, diagnósticos ou internações hospitalares apenas pelo fato de que as guias de requisição são assinadas por médico não cooperado, constrangem o usuário, causando-lhe transtornos e danos de ordem moral e material.

A decisão de primeiro grau declarou a nulidade das cláusulas contratuais que restringiam a autorização de pedidos de exames apenas a médicos conveniados. Quanto ao dano material, condenou a Unimed Cuiabá a reembolsar aos usuários os valores pagos a terceiros, dentro do prazo decadencial, com atualização monetária a partir da data do pagamento. Para sanar o dano moral coletivo, foi determinado depósito de R$ 200 mil nas contas do Fundo Municipal de Saúde. Por fim, foi determinado ainda que a decisão deveria ser veiculada amplamente nos meios de comunicação locais a fim de coibir a conduta da operadora.

A Unimed Cuiabá recorreu da sentença, porém, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) manteve decisão parcial de primeiro grau reconhecendo como abusivas as cláusulas que condicionam as autorizações a pedidos de médicos credenciados e a necessidade de reparação pelo dano material causado aos usuários.

Considerando as razões da Unimed Cuiabá o TJMT afastou a condenação por dano moral coletivo, exarando o entendimento de que o caso se refere a dano moral individual, bem como também entendeu não ser necessária veiculação da sentença em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de comunicação escritos.

No intuito de reverter a invalidação das cláusulas contratuais a operadora recorreu ao STJ, no entanto, os argumentos da Unimed Cuiabá foram rejeitados pela Quarta Turma.

Nesse sentido, destacou o Ministro Luis Felipe Salomão, relator do Recurso Especial, que “as internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver”.

Acompanhando o posicionamento do relator, o colegiado entendeu pela abusividade das cláusulas contratuais estabelecidas pela Unimed Cuiabá.

Fonte: STJ – REsp 1330919

Por Fernanda Beatriz Mendes Reis